我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(shí)(2010年)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組
白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1．3％o。雖然并不常見，但一旦發(fā)生，治療和處理極為棘手。在早期診斷后，若治療不規(guī)范，可能導(dǎo)致部分患者的視力難以恢復(fù)，因此其治療方案的制定已成為眼科臨床工作中急需解決的問(wèn)題。為了規(guī)范白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療，日本眼科界和歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì)等均相繼制定了相應(yīng)地區(qū)的治療指南，就治療的關(guān)鍵和細(xì)節(jié)提出了具體的指導(dǎo)性意見，對(duì)提高白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療水平發(fā)揮了極大的推動(dòng)作用。
然而，針對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎治療這一亟待規(guī)范的問(wèn)題，我國(guó)眼科界一直未提出相關(guān)意見，國(guó)內(nèi)尚無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)。而我國(guó)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師所擁有的診療設(shè)備和醫(yī)療水平存在一定差異，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的眼內(nèi)炎患者，若治療欠規(guī)范，則必然導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級(jí)。為了規(guī)范我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療方案，提高治療水平，有效挽救患者視力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組根據(jù)我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)實(shí)際醫(yī)療情況，在日本和歐洲地區(qū)性治療指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)認(rèn)真、全面、充分的討論，對(duì)我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療原則、方案及細(xì)節(jié)提出了以下共識(shí)性意見，以供臨床醫(yī)師在處理白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎時(shí)參考使用。
一、白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)采取的措施
1．必須檢查視力。
2．進(jìn)行眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B超檢查，行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測(cè)定等輔助檢查。前房混濁程度根據(jù)+一++++，分為輕、中、重、極重4級(jí)。
3．在確診時(shí)必須鑒定致病菌，并行藥物敏感性試驗(yàn)。最理想的采集標(biāo)本應(yīng)包括淚液、前房水(0．1～0．2 IIll)及玻璃體液(O．1—0．2 m1)，其中玻璃體液的細(xì)菌檢出率最高。
4．針對(duì)處于不同階段的感染，采取不同的治療方案(圖1)：(1)第1階段：僅前房中度混濁，未見前房積膿和玻璃體混濁，需密切觀察，必要時(shí)可采用前房抗生素灌洗和 (或)輔助療法。(2)第2階段：出現(xiàn)前房積膿，B超檢查未見玻璃體混濁，可進(jìn)行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。(3)第3階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃體手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，每4—6小時(shí)觀察1次病情；對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，需每2小時(shí)觀察1次病情，并根據(jù)病情處于階段，不斷調(diào)整治療方案。
二、局部給藥的藥物配備方法
1．選用萬(wàn)古霉素(每瓶0．5 g)、頭孢他啶(每瓶1 g)。
2．溶解：從50 ml的生理鹽水瓶中吸取5ml用于溶解藥物，得到溶解原液。
3．稀釋：用余下的45ml生理鹽水稀釋5ml溶解原液(稀釋10倍)，得到溶解稀釋液，濃度為萬(wàn)古霉素(10 g／L)、頭孢他啶(20 g／L)。
4．應(yīng)用方式：得到的溶解稀釋液將用于不同的治療方案：(1)分別吸人1ml注射器中，各O．1 ml玻璃體內(nèi)注射；(2)分別吸入1 ml注射器中，各1 ml加入500 ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗、玻璃體內(nèi)灌流。
高濃度的萬(wàn)古霉素和頭孢他啶混合，溶解液會(huì)出現(xiàn)混濁，但在上述各種溶解稀釋濃度下，該兩種藥物混合不會(huì)出現(xiàn)混濁。
三、治療方式
1．玻璃體內(nèi)注射：為針對(duì)疑似病例、早期病例的治療或在實(shí)施玻璃體手術(shù)前的初期治療，不必連日給藥，建議3 d 注射1次。
目前治療眼內(nèi)炎最適合的玻璃體注射用藥方案：
(1)10 g／L萬(wàn)古霉素0．1ml+20 g／L頭孢他啶0．1 ml；
(2)10g / L萬(wàn)古霉素0．1 ml+4 g／L阿米卡星0．1 ml；
(3)10 g／L萬(wàn)古霉素0．1 ml+22．5 g／L頭孢他啶0．1 ml。將上述配制方法的溶解稀釋液吸入1 ml注射器中，0．1 ml玻璃體內(nèi)注射。
2．玻璃體手術(shù)：是最根本的治療方法。當(dāng)玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時(shí)，或者玻璃體內(nèi)注射無(wú)法有效控制病情時(shí)，建議采用玻璃體手術(shù)。
手術(shù)時(shí)先采集前房水和玻璃體原液，術(shù)中使用萬(wàn)古霉素和頭孢他啶灌注液灌流，并進(jìn)行前房灌洗，要求完全切除玻璃體，注意術(shù)中并發(fā)癥。前房灌洗及玻璃體內(nèi)灌流應(yīng)按照上述局部給藥的藥物配備方法配制溶解稀釋液，分別吸入1ml注射器中，各1 ml加入500 ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中。
3．輔助療法一：結(jié)膜下注射，建議每天1或2次，使用溶解稀釋液，劑量為10 g／L萬(wàn)古霉素0．5 ml(在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中則為50g／L萬(wàn)古霉素0．5ml)和20 g／L頭孢他啶0．5 ml(在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中則為200 g／L 頭孢他啶0．5 m1)?？煽紤]選擇性使用。
4．輔助療法二：滴眼液滴眼，每天5—8次，滴眼液應(yīng)按照上述局部給藥的藥物配備方法配制溶解稀釋液，濃度萬(wàn)古霉素為10g／L(在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中萬(wàn)古霉素為50g/L)，頭孢他啶為20 g／L?？股剡x擇應(yīng)注意廣譜、敏感、低毒和高角膜穿透性，或建議直接使用0．5％左氧氟沙星滴眼液，睡前使用同類抗生素眼膏。散大瞳孔藥物，如1％阿托品滴眼液，每天2或3次；0．5％托吡卡胺滴眼液，每天4—6次。由于自行配制滴眼液的有效性和安全性難以確定，因此常溫條件下可保存24 h，3—5℃條件下可放置7 d，但建議盡早用完。
5．輔助療法三：靜脈滴注和口服抗生素。大多數(shù)抗生素通過(guò)靜脈和口服很難穿透到玻璃體內(nèi)，靜脈滴注和口服抗生素僅可作為輔助療法。靜脈滴注的抗生素首選萬(wàn)古霉素 (每天2次，每次1．0 g)+頭孢他啶(每天3次，每次1．0 g)?？诜目股乜蛇x用左氧氟沙星(每天3次，每次100—200 mg)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步調(diào)整治療方案。
6．局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物：玻璃體內(nèi)注射地塞米松(無(wú)防腐劑)O．4 mg，嚴(yán)重者可注射潑尼松(每天每公斤體重1 mg)。成年患者口服潑尼松(每天1次，每次50mg)或靜脈滴注甲潑尼龍(每天1次，每次40 mg)。
7．前房灌洗：使用萬(wàn)古霉寡+頭孢他啶灌注液充分灌洗前房。灌洗液濃度建議萬(wàn)古葛素為0．02g/L，頭孢他啶為0．04 g／L。采用上述配制方法的溶解稀釋液，分別吸入1ml注射器中。各1ml加入500ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗。
四、臨床注意事項(xiàng)
1．對(duì)擬診感染性眼內(nèi)炎的患者，應(yīng)入院進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以進(jìn)一步明確診斷并給予治療。
2．原則上結(jié)膜下注射、滴眼、靜脈滴注、口服均為輔助療法。
3．臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)病情的變化，不斷調(diào)整治療方案。
4．在治療的各個(gè)階段，除裂隙燈顯微鏡觀察外，需結(jié)合B超檢查結(jié)果綜合判斷病情。
5．根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整用藥方案。
6．若患者對(duì)頭孢菌素類抗生素過(guò)敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南等藥物。
7．確診為眼內(nèi)炎后，基層醫(yī)院眼科醫(yī)師可在進(jìn)行必要的處理后，將患者及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。
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形成共識(shí)意見的專家組成員：
姚 克 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心(白內(nèi)障人工晶狀體學(xué)組組長(zhǎng))
何守志 解放軍總醫(yī)院眼科(白內(nèi)障人工晶狀體學(xué)組副組長(zhǎng))
張勁松 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科(白內(nèi)障人工晶狀體學(xué)組副組長(zhǎng))
劉奕志 中山大學(xué)中山眼科中心(白內(nèi)障人工晶狀體學(xué)組副組長(zhǎng))
(以下為白內(nèi)障人工晶狀體學(xué)組委員，按姓氏筆畫排列)
王明舉 四川省白內(nèi)障?？漆t(yī)院
盧 奕 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科葉劍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科
列 平 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科畢宏生山東施爾明眼科醫(yī)院湯欣天津市眼科醫(yī)院
劉 誼 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科
齊艷華 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科
李一壯 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院眼科嚴(yán)宏第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科
張銘志 汕頭大學(xué)香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心李朝輝解放軍總醫(yī)院眼科(兼秘書)趙云娥溫州醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)院
施玉英 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心都燕生北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)眼科中心
郭?？? 廣東省人民醫(yī)院眼科
徐 雯 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心黃鈺森山東省眼科研究所青島眼科醫(yī)院
盛耀華 上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院眼科鮑永珍北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科
申屠形超(秘書) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心
聲明：
本共識(shí)內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無(wú)任何經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系
(收稿日期：2009-10·12)
(本文編輯：黃翊彬)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志從2009年開始標(biāo)注數(shù)字對(duì)象惟一標(biāo)識(shí)符
數(shù)字對(duì)象惟一標(biāo)識(shí)符(digital object identifier，DOI)是對(duì)包括互聯(lián)網(wǎng)信息在內(nèi)的數(shù)字信息進(jìn)行標(biāo)識(shí)的一種工具。在傳統(tǒng)的出版物中，書刊、磁帶、光盤都有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)(ISBN、ISSN、ISCN)及其條形碼，作為出版物的惟一標(biāo)識(shí)。這些標(biāo)識(shí)使出版物得到有效的管理，便于讀者查找和利用。而網(wǎng)上的文檔一旦變更了網(wǎng)址便無(wú)從追索。數(shù)字信息標(biāo)注DOI如同出版物的條形碼，是一個(gè)永久和惟一的標(biāo)識(shí)號(hào)。隨著時(shí)間推移，數(shù)字對(duì)象的某些有關(guān)信息可能會(huì)有變化(包括存儲(chǔ)的物理位置)，而DOI可讓使用者直接由此鏈接到出版商的數(shù)據(jù)庫(kù)、文獻(xiàn)、摘要甚至是全文，識(shí)別碼可以直接指引到出版物的本身，使國(guó)內(nèi)外各種來(lái)源、不同物理地址的各種類型的學(xué)術(shù)信息實(shí)現(xiàn)互鏈互通。DOI是一個(gè)可供全球期刊快速鏈接的管理系統(tǒng)，整個(gè)系統(tǒng)由國(guó)際DOI基金會(huì)(IDF)進(jìn)行全球分布式管理。隨著DOI的普及，可以借助其進(jìn)行相關(guān)的科研評(píng)價(jià)，分析高被引頻次作者、單位和論文等相關(guān)信息，了解各個(gè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究的熱點(diǎn)、影響和趨勢(shì)，以及研究者在本研究領(lǐng)域的影響力及最新研究成果。中文和外文資源，一次和二次文獻(xiàn)，科技文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)通過(guò)DOI可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的、開放式的知識(shí)鏈接，整體提升包括期刊在內(nèi)的數(shù)字資源的使用率，為讀者提供更好的服務(wù)。進(jìn)而逐步提高中國(guó)期刊的被引率，整體上提高中國(guó)精品期刊在國(guó)際上的影響度和顯示度，最終推動(dòng)并建立一個(gè)與世界接軌的、永久的、開放互動(dòng)、成員主動(dòng)參與、覆蓋主要學(xué)術(shù)研究信息領(lǐng)域的知識(shí)鏈接系統(tǒng)，推動(dòng)數(shù)字期刊的發(fā)展和繁榮。
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