飛秒激光在白內障手術中的首次應用

　  飛秒激光起初應用于屈光手術，然后再進入到白內障的領域。飛秒激光是一種切割性的激光，從理論上來說它可以起到代替手術刀的作用，所以飛秒激光技術引領我們進入到所謂的“無刀手術”時代。雖然白內障手術通過幾次革命性的改變，包括從“囊內手術”到“囊外手術”，又從“囊外手術”到“超聲乳化手術”，是一種革命性的飛躍。到“超聲乳化手術”時代以后，應該說手術是非常完美，所以，我們創(chuàng)新出一種新的激光飛秒來輔助白內障手術。第一，這肯定是一項非常新的手術；第二，還有改善空間的余地嗎？事實證明飛秒激光白內障手術是一種非常精準的手術。之前雖然都能把白內障手術做的很好，但是取決于手術者的經驗，取決于學習白內障手術的時間。然而，飛秒激光輔助白內障手術出現之后，許多的關鍵步驟可以用機器來代替。

　　飛秒激光白內障手術的優(yōu)勢和局限

　　 LenSx是2013年7月左右在中國上市，在去年的全國眼科大會上我向全國的眼科醫(yī)師介紹了飛秒激光手術的新進展。目前，對于超聲乳化手術有幾個關鍵步驟非常重要。第一，手術的切口要做的精準。切口太深、太淺都會影響手術的結果。太深會導致操作困難，太淺會出現術后水密困難，容易滲漏。第二，撕囊是整個手術成敗的關鍵。一般我們撕囊直徑是5mm，有的晶狀體特別，撕囊直徑會到5.5mm。即使手法再好，有撕得很圓的時候，幾乎非常完美，但是，至少有一半的患者總有一點瑕疵，有一點橢圓或者有一點偏心。第三，超聲乳化的打槽、劈核也是整個手術可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關鍵步驟，在打槽和劈核的過程中很容易把后囊膜撕破，造成玻璃體的外溢，造成手術的失敗。針對這三個關鍵步驟，LenSx設計了用飛秒激光代替原來的手工操作，飛秒激光成為了一種測圓的工具，成為了一把無形的刀來做這幾個關鍵的步驟。LenSx能夠根據患者需要，切口要做多深、多長、多寬都可以。有的時候我們用微切口手術如1.8mm、2.0mm的切口，它能夠完成；如果做2.8mm、3.0mm標準的切口也可以，而且非常的精準。而且手術切口可以做成階梯狀的，有利于術后的水密。撕囊更是LenSx飛秒激光輔助白內障手術最關鍵的技術，也是最成功的一個案例。因為，要做5mm或5.5mm的撕囊，只要在電腦里設置好以后，激光是瞬間照下去，像圓規(guī)畫出的圓一樣，不會有絲毫的差異。而且居中性特別好，撕囊的大小和居中性對于那些特殊要求的晶狀體，非常重要。如果撕成橢圓或者太大，Toric晶狀體的軸位可能會發(fā)生旋轉。所以，這些關鍵步驟能被飛秒激光代替，我認為這是LenSx給醫(yī)師帶來的最大優(yōu)勢。用飛秒激光還可以進行預劈核，即在沒有進行超聲乳化以前，把晶狀體劈成六瓣或四瓣，或者做成很多小方格。事先劈好核以后，雖然我們在做超聲乳化的時候雖然還需要能量，但是，因為核是劈好的，所以能量肯定是節(jié)省的。根據文獻報道，大概可以節(jié)省40%左右的能量或時間。綜上所述，通過飛秒激光輔助完成這三個主要的白內障手術步驟之后，剩下的超聲乳化手術會變得更簡單、更省時，對眼球的損傷也更小。

　　高質量IOL更適合選擇飛秒激光白內障手術

　　現在高端的人工晶狀體（IOL）主要包括Toric晶狀體、多焦點晶狀體和多焦點Toric晶狀體。Toric晶狀體的應用需要兩點：第一，囊袋居中；第二，囊袋的大小適中，如果囊袋太大晶狀體的可能有所移動。多焦點的IOL需要的是居中性，它是通過衍射來看近、看遠。所以，如果撕囊歪掉的話，多焦點的作用看近和看遠肯定會受到影響。另外，撕囊的大小還會影響屈光度的改變，如果撕囊撕得太小，會有囊袋收縮綜合征，可能會使晶狀體前移。如果出現這種情況，本來預測好的術后1.0的視力，由于IOL前移造成屈光度的增加，可能變成近視。如果囊撕得太小，甚至會扭曲，造成斜向散光等一些特殊的情況。所以，采用飛秒激光能夠做到一個精準的撕囊，不管植入什么樣高端的IOL，哪怕植入普通的IOL，LenSx都具有非常精準的、術后患者功能性視力不受影響的優(yōu)勢。

　　飛秒激光白內障手術的學習曲線更短

　　理論上LenSx飛秒激光白內障手術肯定會有學習曲線的，但我個人感覺它的學習曲線并不長。畢竟是機器代替人，是用計算機控制的手術操作，所以技術并不是很難。當然，患者有各種情況，如各種疾病、敏感的體質等，比如患者瞳孔的突然縮小。但是對于絕大多數患者來說，它的學習曲線相對還是比較短的，并不可怕，堅持下去很多問題都會迎刃而解。隨著很多醫(yī)師在臨床上使用LenSx，相關的論文也在不斷地發(fā)表，有些局限性也會慢慢的暴露出來，針對它缺點也會有辦法來解決。另外，如果有一些缺點暫時還難以克服，我們反映給公司以后，相信下一代的機器肯定會做進一步的改進。我認為LenSx手術是一種趨勢，也是一個潮流，有可能成為今后廣泛使用的一種技術。它會通過我們醫(yī)師不斷積累經驗，通過公司不斷地對機器的改進，最后成為一種完美、實用的技術。

　　飛秒激光白內障手術的適宜人群

　　目前，LenSx是用負壓環(huán)吸住患者的眼球，固定以后進行一系列的操作，操作可能持續(xù)一分鐘左右。由于負壓問題，所以在初期學習的時候選擇70歲以下的患者可能更好。因為年齡大的患者多伴有動脈硬化，負壓太大可能會造成潛在的動脈阻塞的并發(fā)癥。另外，年齡大的患者瞳孔也相對較小，有些服用α受體阻滯劑藥物的患者瞳孔比較容易縮小。因為在手術時負壓和激光會導致前房里有氣泡，對虹膜的刺激會造成瞳孔縮小，使后面的操作變得比較困難，所以我建議先選擇一些比較年輕的患者。此外，因為年輕的患者本身在視覺的需求上要求更好的視力、更好的視功能，也可能需求更高端的晶狀體。例如知識分子即要求看近，又要求看遠，又要看得好，又要駕駛，這些特殊的情況下使用飛秒激光輔助的白內障手術更有利。

　　LenSx的一些禁忌證，比如瞳孔太小，撕囊較小，只有4mm時術后可能造成瞳孔收縮綜合征，這種患者肯定是不符合的。如果有角膜斑翳，影響飛秒激光向里面的透射，影響激光能量的分布，這些患者也不合適。所以，還是要基于很好的白內障超聲乳化的技術和白內障手術的基本的扎實的基本功，才能錦上添花。

　　白內障手術的未來

　　回顧30年的手術歷史，白內障手術的發(fā)展很快。目前看來飛秒激光是一項非常有創(chuàng)新性想法的手術。利用激光代替手術刀，代替手術器械的一種技術。當然，正因為它還存在著一些不足，比如說做這個手術花費的時間反而會增長，患者做完飛秒激光后還要轉移到另外一張床上去，這對醫(yī)師來說也不是很方便。另外，有一些比較復雜的病例還不能用飛秒激光來進行。

　　展望未來我們能夠想得到的、看得到的比如把飛秒激光與超聲乳化結合在一臺機器上面就會更方便一些。當然，從更遠的方向來看，里面的技術可能會發(fā)生改變。一個是眼球的測量系統(tǒng)，可以做的更快；另外，它的切削能不能在更短的時間內完成，使負壓對眼球的潛在的眼壓升高的情況都進行一些改進。當然，也可能我們想不出的，或者已經在做實驗的，以后會有一種注入式的晶狀體，那樣白內障手術會更加完美。從目前現狀來看，飛秒激光的白內障手術還有一些值得改進的地方，還有一些值得改進的空間，這項技術將會變得更完美。

來源：《國際眼科時訊》編輯部