作者：瞿佳教授 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院
根據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年的報(bào)告和最新的相 關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,全球視力損害(包括盲與低視力)人群 數(shù)量約為2.85億,其中約90%生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá) 國(guó)家。我國(guó)視力損害人群數(shù)量約為7450萬(wàn),患 病率為5.54%。全球視力損害的最主要原因?yàn)槲?矯正的屈光不正,約占42%。
在教育和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),學(xué)生近視眼數(shù)量以快 速發(fā)生和發(fā)展的勢(shì)態(tài)極速上升,尤其在我國(guó),學(xué)生近視眼在相應(yīng)人群中所占比例已經(jīng)高達(dá)65%。隨著信息獲取載體的變化,視覺(jué)疲勞、雙眼視覺(jué)協(xié)調(diào)問(wèn)題 等功能性眼病問(wèn)題也開始突顯,各種特定的視覺(jué)需求也隨著人們教育水平的提高和工作需求應(yīng)運(yùn)而生,新的臨床診治技術(shù)使臨床對(duì)視覺(jué)功能及其康復(fù)有了新的更為復(fù)雜的認(rèn)識(shí),如屈光手術(shù)后功能性視覺(jué)問(wèn)題、低視力康復(fù)所涉及的社會(huì)問(wèn)題等。
在眼視光學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域,我國(guó)在諸多方面的研究水平已進(jìn)入國(guó)際先進(jìn)行列,如近視眼基礎(chǔ)研究、屈光不正的流行病學(xué)調(diào)查等。在我國(guó)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用研究的融合交錯(cuò),呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)特色,如屈光手術(shù)的視覺(jué)質(zhì)量研究、成像技術(shù)在臨床眼病診治機(jī)制研究中的應(yīng)用等。與視覺(jué)和社會(huì)發(fā)展有關(guān)的話題也開始進(jìn)入學(xué)者的探索范疇,如低視力康復(fù)等。我國(guó)非常重視眼視光學(xué)相關(guān)研究,在國(guó)家重大基礎(chǔ)研究項(xiàng)目中,眼科和視覺(jué)科學(xué)領(lǐng)域項(xiàng)目總計(jì)9項(xiàng),其中6項(xiàng)均與視覺(jué)修復(fù)或視力康復(fù)相關(guān)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組一直致力于引領(lǐng)本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。在關(guān)注我國(guó)相關(guān)研究工作的同時(shí),將努力分析未來(lái)幾年的發(fā)展態(tài)勢(shì),以便把握研究主線,更好地探索眼視光和視覺(jué)科學(xué)領(lǐng)域的研究焦點(diǎn),為臨床解決相關(guān)問(wèn)題提供科學(xué)依據(jù)。
一、近視眼發(fā)生發(fā)展調(diào)控機(jī)制研究具有重要意義
我國(guó)在全球性近視眼研究領(lǐng)域有一定的影響力和貢獻(xiàn)度,如趙家良、何明光等的有關(guān)眼屈光狀態(tài)和學(xué)生近視眼的流行病學(xué)研究、瞿佳和周翔天等的小動(dòng)物近視眼模型研究、楊智寬等的大動(dòng)物調(diào)節(jié)功能研究、褚仁遠(yuǎn)等的單色光基礎(chǔ)研究等。
在基礎(chǔ)研究方面,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳、周翔天等近5年主要致力于建立近視眼動(dòng)物模型,并在此基礎(chǔ)上探索近視眼發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)物質(zhì)和信號(hào)傳遞。建立了以特殊的紅外偏心驗(yàn)光儀、眼前節(jié)OCT和A超等客觀檢測(cè)方法,對(duì)小鼠和豚鼠的眼屈光發(fā)育過(guò)程中屈光度數(shù)、眼軸長(zhǎng)度、玻璃體腔深度等參數(shù)進(jìn)行有效精準(zhǔn)監(jiān)控的系統(tǒng),對(duì)近視眼動(dòng)物模型的建立和相關(guān)機(jī)制研究提供了必要的技術(shù)支撐。發(fā)現(xiàn)了近視眼主要與眼軸延長(zhǎng)、玻璃體腔加深及鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)降解有關(guān)。此外,相關(guān)近視眼機(jī)制系列研究還有諸多發(fā)現(xiàn),如光照時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)近視眼發(fā)生的作用,多巴胺系統(tǒng)在形覺(jué)剝奪性近視眼和負(fù)鏡片誘導(dǎo)性近視眼中的不同作用,膠原表達(dá)的表觀遺傳學(xué)調(diào)控作用,cGMP信號(hào)通路在形覺(jué)剝奪性近視眼中的調(diào)控作用等,結(jié)果表明視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及鞏膜共同參與近視眼的形成機(jī)制。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科褚仁遠(yuǎn)等的研究主要集中于色覺(jué)與近視眼的關(guān)系,探討了不同波長(zhǎng)光對(duì)屈光功能發(fā)育的影響及其機(jī)制。建立了單色光誘導(dǎo)的屈光不正動(dòng)物模型,證實(shí)了色覺(jué)在屈光功能發(fā)育中的作用,并從光感受器細(xì)胞光反應(yīng)敏感性的角度闡釋了色覺(jué)信號(hào)的作用機(jī)制,初步探討了以光感受器細(xì)胞為中心的局部視網(wǎng)膜調(diào)控機(jī)制,結(jié)果表明單色光誘導(dǎo)屈光不正的作用機(jī)制可能是色覺(jué)信號(hào)和色差引起離焦的交互作用。愛(ài)爾眼科集團(tuán)的楊智寬等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)不同光譜組成的光照是調(diào)控RPE細(xì)胞分泌多巴胺的重要因素之一,進(jìn)一步提示光照條件和多巴胺系統(tǒng)在近視眼形成過(guò)程中的作用。同時(shí),他們還建立了近距離工作的靈長(zhǎng)類近視眼模型,發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)視近可使恒河猴更易發(fā)生近視眼。
臨床研究證實(shí)了戶外活動(dòng)與青少年近視眼發(fā)病的相關(guān)性,其可能的機(jī)制是在戶外狀態(tài)下,光譜特性及光照頻率、多巴胺含量等發(fā)生相應(yīng)變化,從而調(diào)控 近視眼的發(fā)生和發(fā)展。這些結(jié)論來(lái)源于臨床流行病學(xué)研究信息與初步機(jī)制研究結(jié)果的互通,推動(dòng)了近視眼基礎(chǔ)研究與臨床科學(xué)的溝通和有效整合。
二、角膜塑形術(shù)降低近視屈光度數(shù)和緩解近視眼進(jìn)展的機(jī)制亟待探索
角膜塑形術(shù)作為暫時(shí)性降低近視屈光度數(shù)的方法之一，在臨床上得到了適度的推廣和應(yīng)用。為了保證臨床使用的有效性和安全性,眼視光學(xué)組于2012年在《中華眼科雜志》發(fā)布了相關(guān)專家共識(shí), 強(qiáng)調(diào)了臨床應(yīng)用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程。隨著鏡片材料的更新、鏡片設(shè)計(jì)的更科學(xué)化和臨床規(guī)范的逐步落實(shí),角膜塑形術(shù)的安全性和有效性得到了基本保障。
自2005年以來(lái),幾項(xiàng)科研設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究從監(jiān)控眼軸長(zhǎng)度變化的客觀角度,均證實(shí)了在角膜塑形術(shù)過(guò)程中,兒童近視眼進(jìn)展得到明顯緩解,這現(xiàn)象在以后的重復(fù)性研究中被進(jìn)一步證實(shí)。北京北醫(yī)眼視光學(xué)研究中心謝培英等、中山大學(xué)中山眼科中心曾駿文和楊曉等、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹等、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院毛欣杰和姜琚等領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)在該領(lǐng)域的臨床研究中做出努力,從不同角度提出和驗(yàn)證了角膜塑形術(shù)的臨床科學(xué)數(shù)據(jù),包括角膜生物屬性的應(yīng)變規(guī)律、鏡片設(shè)計(jì)與驗(yàn)配定位和效應(yīng)、復(fù)雜屈光問(wèn)題的有效臨床研究設(shè)計(jì)等。
雖然臨床研究重復(fù)確定了角膜塑形術(shù)具有緩解近視眼進(jìn)展的效應(yīng),但目前對(duì)于該現(xiàn)象的機(jī)制尚不 清楚。現(xiàn)在及未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi),有關(guān)機(jī)制的研究將聚焦在周邊屈光狀態(tài)相對(duì)改變的影響研究及調(diào)節(jié)相對(duì)改變的影響研究。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院呂帆和沈梅曉等從形態(tài)學(xué)和功能性相結(jié)合角度,對(duì)角膜塑形術(shù)的現(xiàn)象和機(jī)制進(jìn)行了探索:(1)通過(guò)極高分辨率臨床成像技術(shù)探索角膜塑形術(shù)過(guò)程中角膜上皮等生物組織的重新分布規(guī)律;(2)利用功能性測(cè)量方法和形態(tài)學(xué)成像技術(shù),聯(lián)合動(dòng)態(tài)捕獲晶狀體的形態(tài)變化和調(diào)節(jié)功能,同時(shí)監(jiān)控視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。該創(chuàng)新探索為角膜塑形術(shù)延緩和控制近視眼發(fā)展的機(jī)制研究供了新的途徑。
三、屈光手術(shù)應(yīng)聚焦視覺(jué)質(zhì)量和手術(shù)安全性
自臨床開展屈光手術(shù)以來(lái),手術(shù)技術(shù)已有長(zhǎng)足 的進(jìn)步。各種角膜屈光手術(shù)均具有操作快捷、術(shù)后視力恢復(fù)快、可預(yù)測(cè)性好等優(yōu)點(diǎn),改良的手術(shù)方式和 個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)也更加適應(yīng)角膜的生理狀態(tài)。
角膜屈光手術(shù)的基礎(chǔ)研究主要聚焦在眼部的病理改變和生物力學(xué)改變。以內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科趙海霞等為代表的研究團(tuán)隊(duì),對(duì)負(fù)壓吸引后視網(wǎng)膜視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變及視網(wǎng)膜功能的變化進(jìn)行了研究,從視網(wǎng)膜中各種生物化學(xué)物質(zhì)改變的角度探索了視網(wǎng)膜損傷的可能和機(jī)制。以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院王勤美、 包芳軍等為代表的研究團(tuán)隊(duì),制作出角膜生物力學(xué)模型,探索在屈光手術(shù)各種力量狀態(tài)下角膜生物力學(xué)的改變模式,為角膜生物力學(xué)性能對(duì)手術(shù)效果的影響及術(shù)后眼內(nèi)壓的測(cè)量提供了理論依據(jù)。溫 州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院胡亮等主要從像差與眼壓的關(guān)系,屈光手術(shù)后淚液動(dòng)力學(xué)變化、角膜生物力學(xué)變化、角膜神經(jīng)恢復(fù),角膜瓣制作方式等角度,探 索手術(shù)方式的改良及個(gè)性化手術(shù)的設(shè)計(jì),在提高角 膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、減少神經(jīng)損傷方面,做到了手術(shù) 微創(chuàng)性及術(shù)后角膜形態(tài)回歸自然性。
針對(duì)矯正視力良好的“健康”眼,接受屈光手術(shù)者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的要求無(wú)疑非常高。視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括像差、眩光、散射等多個(gè)范疇,很大程度上影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度,因此視覺(jué)質(zhì)量成為屈光手術(shù)最核心的研究焦點(diǎn)。以天津市眼科醫(yī)院王雁等、 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心張豐菊等為代表的研究團(tuán)隊(duì),利用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng), 采用非球面像差最優(yōu)化模式和角膜地形圖、波陣面像差引導(dǎo)模式,進(jìn)行個(gè)性化不對(duì)稱消融,結(jié)合多向眼 球跟蹤技術(shù),前瞻性研究屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,發(fā) 現(xiàn)了手術(shù)前后角膜形態(tài)及曲率、像差、散射等的變化規(guī)律,從而對(duì)臨床個(gè)性化角膜屈光手術(shù)進(jìn)行指導(dǎo),提 高了術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。
自2009年始,我國(guó)多個(gè)團(tuán)隊(duì)先后開展角膜膠原 交聯(lián)術(shù)治療圓錐角膜和屈光手術(shù)后角膜膨隆,早期結(jié)果證實(shí)該技術(shù)安全、可靠、有效。溫州醫(yī)科大學(xué)附 屬眼視光醫(yī)院陳世豪和王勤美等、解放軍海軍總醫(yī)院樊正軍等,研究已交聯(lián)和未交聯(lián)的角膜組織對(duì)準(zhǔn)分子切削反應(yīng)的差異,首次發(fā)現(xiàn)對(duì)于行角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜和未行手術(shù)角膜,準(zhǔn)分子激光的切削效率不同,角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜的切削效率降低9.06%;若對(duì)角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜行準(zhǔn)分子激光 優(yōu)化切削術(shù),需要對(duì)現(xiàn)行的激光切削算法進(jìn)行調(diào)整。
四、眼部疾病譜變化致需要加速開展功能性眼病研究
除器質(zhì)性眼病外,以視覺(jué)功能低下為表現(xiàn)的功 能性眼部疾患量大面廣,如近視眼、遠(yuǎn)視眼、散光眼、 老視眼等,僅以調(diào)節(jié)功能或輻輳能力降低、雙眼融像存在問(wèn)題的非斜視性雙眼功能異常等相關(guān)眼部疾患為例,目前患病率約為人群的8%,在知識(shí)人群中約 為15%,在屈光手術(shù)后人群中約為3%~8%;臨床 癥狀大多為非特異性表現(xiàn),如眼痛、眼紅、疲勞、視遠(yuǎn) 或視近時(shí)看不清等,嚴(yán)重影響人們的學(xué)習(xí)和工作。 以往由于沒(méi)有眼部明顯的病理改變,人們不太在意 或關(guān)注。隨著社會(huì)發(fā)展和教育水平的提高,人們用 眼強(qiáng)度普遍增加,此類主訴患者開始有醫(yī)治訴求。目前各大醫(yī)院眼科或眼科醫(yī)院已經(jīng)開始關(guān)注解決此 類臨床問(wèn)題。
視覺(jué)疲勞即由于各種病因致使人眼視物時(shí)超過(guò)其視覺(jué)功能所能承載的負(fù)荷,用眼后出現(xiàn)視覺(jué)障礙、 眼部不適或伴有全身癥狀等,以至無(wú)法正常進(jìn)行視作業(yè)的一組癥候群。由于引發(fā)視覺(jué)疲勞的原因眾 多,其臨床癥狀和體征存在諸多非特異性,而各類研 究資料所提供的信息又交錯(cuò)綜合,因此視覺(jué)疲勞概念的提出極具挑戰(zhàn)性。目前我國(guó)對(duì)于視覺(jué)疲勞的定義、臨床癥狀、病因、發(fā)病機(jī)制及診治等均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不同專家從科學(xué)研究的不同角度各持己見(jiàn)。但是視覺(jué)疲勞的現(xiàn)象存在,其發(fā)生率在上升。流行病 學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,23%學(xué)齡兒童、64%~90%電腦使 用者及71.3%干眼癥患者均有不同程度的視覺(jué)疲 勞癥狀。其原因無(wú)疑與社會(huì)環(huán)境發(fā)生變化相關(guān),如閱讀載體改變、視覺(jué)使用遠(yuǎn)超負(fù)荷、雙眼平衡協(xié)調(diào)等功能問(wèn)題呈現(xiàn)等。
由于視覺(jué)疲勞的定義及其相關(guān)因素研究存在爭(zhēng)議,臨床診斷流程尚未確定,臨床治療水平參差不齊,使得視覺(jué)疲勞的治療效果不明確?；诂F(xiàn)狀,眼視光學(xué)組根據(jù)部分專家的多年臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)研究,結(jié)合國(guó)內(nèi)外同期的研究成果,總結(jié)歸納了對(duì)視覺(jué) 疲勞的初步共識(shí),以期為提高對(duì)視覺(jué)疲勞的認(rèn)識(shí)提供參考。
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳等牽頭開展了功能性眼病的診治和機(jī)制研究,組建了功能性眼病研究的技術(shù)隊(duì)伍、臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)平臺(tái)、視覺(jué)訓(xùn)練中心等，在調(diào)節(jié)反應(yīng)和輻輳功能研究方面，發(fā)現(xiàn)了調(diào)節(jié)微波動(dòng)與視覺(jué)質(zhì)量關(guān)系、輻輳功能與視覺(jué)訓(xùn)練關(guān)系、調(diào)節(jié)反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化與晶狀體形態(tài)變化關(guān)系等。
不少學(xué)者開始結(jié)合臨床,對(duì)視覺(jué)疲勞、近視眼、 閱讀行為等展開關(guān)聯(lián)性研究,如復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科瞿小妹和薛楓等、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院保金華和汪育文等,針對(duì)雙眼視覺(jué)中調(diào)節(jié)輻輳功能異常、兒童閱讀行為對(duì)視覺(jué)功能影響、 兒童斜視弱視中的融像功能訓(xùn)練等、屈光參差的融像問(wèn)題,或以流行病調(diào)查方式、或以前瞻性臨床研究方式等進(jìn)行的研究已初具規(guī)模。此類研究已開始涉及提高屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,如探索屈光手術(shù)后雙眼平衡重建的過(guò)程等。隨著人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求的提高,功能性眼病問(wèn)題所涉及的范圍將逐步擴(kuò)大,該領(lǐng)域的研究將具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。
五、低視力康復(fù)的臨床工作和研究與社會(huì)發(fā)展息息相關(guān)
早在上世紀(jì)90年代初,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心和天津市眼科醫(yī)院即在 我國(guó)率先開展了低視力康復(fù)的臨床和研究工作。近5年全國(guó)低視力臨床康復(fù)工作有了蓬勃發(fā)展。
以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陳潔等為代表的低視力康復(fù)團(tuán)隊(duì),建立了具有一定規(guī)模和完整功能的低視力康復(fù)中心,人員配置與國(guó)際先進(jìn)水平同步,即包括低視力專科醫(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士和社會(huì)公益志愿者在內(nèi)的綜合性醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì)。除臨床工作和科學(xué)研究外,同時(shí)開展社會(huì)公益、公眾教育、繼續(xù)教育培訓(xùn)等社會(huì)性工作,以突出低視力康復(fù)的公益性和社會(huì)性。
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科和福州東南眼科醫(yī)院聯(lián)合建立了省級(jí)低視力康復(fù)中心,創(chuàng)建了由 殘疾人聯(lián)合會(huì)、衛(wèi)生、教育三位一體聯(lián)動(dòng)機(jī)制的低視 力康復(fù)模式,目前已經(jīng)開展了低視力訓(xùn)練營(yíng)、視力障礙患者流行病學(xué)調(diào)查等一系列低視力康復(fù)行動(dòng),取 得了良好的效果和廣泛的社會(huì)效益。除福建省政府每年投資300萬(wàn)元人民幣對(duì)全省3 000個(gè)低視力患者進(jìn)行中央彩票公益金項(xiàng)目支持外,福建省醫(yī)療機(jī) 構(gòu)對(duì)每個(gè)低視力患者進(jìn)行評(píng)估適配訓(xùn)練還將得到福 建省殘疾人聯(lián)合會(huì)每人200元的額外財(cái)政補(bǔ)貼。國(guó) 家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家殘疾人聯(lián)合會(huì)都非常重視低視力康復(fù)工作,如原國(guó)家衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”項(xiàng)目中即有低視力康復(fù)推廣項(xiàng)目。目前,全國(guó)至少有154個(gè)單位建立了低視力門診,低視力學(xué)科在全國(guó)各地正迅速發(fā)展。
低視力康復(fù)除了從視覺(jué)康復(fù)角度進(jìn)行研究外, 低視力患者及其監(jiān)護(hù)人或家庭的教育、社會(huì)對(duì)低視力患者的認(rèn)同、低視力患者的自信自立訓(xùn)練、兒童低視力患者的學(xué)習(xí)和教育等,均值得深入探索和研究, 這些研究和分析的結(jié)果將對(duì)國(guó)家制定防盲治盲方陣 政策具有重要的參考價(jià)值。
原文：中華眼科雜志 2015年1月第51卷第1期
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